Técnicas Quirúrgicas

El Procedimiento

La banda gástrica es ajustable. Tiene un balón inflable en la parte interna de la prótesis (en contacto con el estómago) que está conectado por un catéter a un puerto o port de titanio. Este puerto se coloca en el tejido celular subcutáneo abdominal por delante de la aponeurosis de los músculos de la pared abdominal. Esto permite que a medida que el paciente baja de peso y va perdiendo restricción a la ingesta de alimentos se ajuste la banda inyectando solución salina en el puerto e inflando el balón. Se disminuye así el calibre interno de la banda disminuyendo el pasaje de los alimentos a través de la misma. Son retenidos más tiempo en el pouch gástrico proximal a la banda causando sensación de plenitud precoz.

El impacto clínico de la banda parece ser relacionado a la reducción de las porciones y con ello la disminución de la cantidad de calorías que se consumen .

Ventajas

1 . Reduce la cantidad de comida que el estómago puede contener
2 Induce la pérdida de peso de más de aproximadamente el 40 – 50 por ciento de todo el exceso de peso corporal.
3 . Logra mejoría significativas en comorbilidades en relación al descenso del peso.
4 . Requiere una internación  hospitalaria más corta , por lo general  de 24 horas.
5 . Ajustable
6 . No requiere  ningúna sección del estómago o el desvío de los intestinos
7 . Tiene el menor riesgo de deficiencias de vitaminas / minerales
8 . Tiene la menor tasa de complicaciones postoperatorias precoces y la mortalidad mas baja entre los procedimientos bariátricos aprobados.

Desventajas

1 . Menor pérdida de peso que otros procedimientos quirúrgicos bariátricos.
2 . Mayor porcentaje de pacientes que no pierden por lo menos 50 por ciento del exceso de peso corporal en comparación con las otras cirugías que se realizan normalmente
3 . Requiere un dispositivo como cuerpo extraño en el cuerpo.
4 . Puede resultar en un posible deslizamiento de la banda o erosión de la banda en el estómago en un porcentaje significativo de pacientes
5 . Puede tener problemas mecánicos con la banda, tubo o puerto en un pequeño porcentaje de pacientes
6 . Puede dar lugar a la dilatación del esófago si el paciente come en exceso o presenta reflujo crónico.
7 . Requiere estricta adherencia a la dieta postoperatoria y para las visitas de seguimiento postoperatorio
8 . Tasa más alta de una nueva intervención o conversión a otras opciones bariatricas.
9 . Los ajustes de la banda son procedimientos engorrosos.

El Procedimiento

A partir de 4 o 5 cm proximal al píloro se comienza una sección gástrica calibrada sobre un tubo de 32 a 36 Fr confeccionando la manga o tubo gastrico.

El remanente gástrico que incluye el techo,el cuerpo y parte del antro gástrico es extirpado. Es posible reforzar las líneas de suturas.

Ventajas

1. Es un procedimiento bariátrico con curva de aprendizaje mas corta.
2. No requiere realizar anastomosis gastrontestinales ni enteroentéricas.
3. Alternativa para pacientes con enfermedad intestinal crónica o falta de disponibilidad intestinal ( bridas, adherencias, eventraciones,etc)
4. Pérdida de un exceso de peso aproximado en 65% a largo plazo y resolución efectiva de comorbilidades pero mas dependientes del descenso ponderal.
5. No presenta riesgos de malabsorción intestinal.
6. Conserva el píloro evitando fenómenos de Dumping por vaciado rápido.
7. Tiene una hospitalización corta.
8. Puede convertirse a otro procedimiento mixto como bypass o DBP/SD si no se logra un descenso de peso significativo.

Desventajas

1. Por tratarse de un procedimiento esencialmente restrictivo requiere controles estrictos y muy frecuentes de los pacientes.
2. Puede presentar una tasa global menor de complicaciones pero pueden ser mas graves y de dificil manejo. Sobre todo la fístula crónica y el reflujo gastroesofágico.
3. Es irreversible.

El Procedimiento

En este procedimiento se realiza una transección gástrica con suturas mecánicas creando un pequeño pouch o reservorio gástrico (entre 20 a 40 cc).

El resto del estómago no se extrae, pero queda completamente separado de la bolsa gástrica. Al Pouch se anastomosa el yeyuno que previamente se ha seccionado a 60 cms del Angulo de Treitz. Esto forma el asa alimentaria de la Y de Roux con una longitud media de  120 cms. El asa biliar está formada por el duodeno y los primeros 60 cms. del yeyuno que se anastomosa al pie del asa alimentaria permitiendo la llegada de los jugos gastricos, sales biliares y enzimas pancreáticas al encuentro con los alimentos para lograr la absorción de los alimentos.

La longitud de cualquiera de las asas (biliar o alimentaria) se puede alargar con el objeto de aumentar la malabsorción y mejorar la pérdida de peso.

El bypass gástrico funciona mediante varios mecanismos. En primer lugar , la restricción se manifiesta a través de la confección de un pequeño estómago o pouch gástrico que reduce significativamente el volumen de las comidas y que se traduce en menos calorías consumidas.

En segundo lugar, el componente malabsortivo está representado por el desvío de los alimentos hacia el intestino medio evitando la absorción en el segmento duodenoyeyunal proximal. Dicho cambio del flujo de alimentos produce alteraciones en las hormonas intestinales que promueven la saciedad, suprimen el apetito e  invierten uno de los principales mecanismos por los que la obesidad induce la diabetes tipo 2.

Ventajas

1 . Produce pérdida de peso significativa a largo plazo ( del 60 al 80 por ciento de pérdida del exceso de peso )
2 . Restringe la cantidad de comida que se puede consumir
3 . Puede conducir a condiciones que aumentan el gasto de energía
4 . Produce cambios favorables en las hormonas intestinales que reducen el apetito y mejoran la saciedad en forma sostenida.
5 . Mantenimiento de > 50 % de pérdida de exceso de peso a largo plazo.
6. Se logran porcentajes elevados de mejorías en comorbilidades como Hipertensión Arterial, Diabetes 2, Reflujo Gastroesofágico, Dislipidemia, Esteatosis Hepatica y Apnea del Sueño entre otras.
7. Produce alteraciones metabólicas independientes del descenso de peso, que logran cambios significativos en la Diabetes 2 que van desde la mejoría hasta la remisión de la enfermedad.

Desventajas

1 . Es técnicamente una operación más compleja que la BGA o MG con una curva de aprendizaje mas prolongada.
2 . Generalmente tiene una hospitalización corta pero más prolongada que la BGA.
3 . Podría conducir en porcentajes muy bajos a deficiencias de vitaminas / minerales a largo plazo en particular déficit en vitamina B12 , hierro, calcio y ácido fólico
4 . Podría resultar en mayor tasa de complicaciones. La fístula gastroyeyunal, la hemorragia y la estenosis son las mas relevantes.
5. Requiere adherencia a las recomendaciones dietéticas, actividad física, la administración de suplementos de vitaminas / minerales , y el seguimiento del cumplimiento.
6. El acceso endoscópico al remanente gástrico y al asa biliar es engorroso y requiere de equipamiento sofisticado.

El Procedimiento

En primer lugar se confecciona un tubo gástrico vertical igual que en la Gastrectomía en Manga. El duodeno , o la primera porción del intestino delgado , se divide justo después de la salida del estómago por debajo del esfínter Pilórico . Un segmento de 250 cms de la parte distal del intestino delgado (Yeyuno Ileon) se lleva entonces hacia arriba y se anastomosa (conecta) a la salida del pequeño segmento duodenal , de manera que cuando el paciente se alimenta , la comida pasa a través de una bolsa del estómago tubular recién creado y se vacía directamente en el último segmento del intestino delgado . Alrededor de tres cuartas partes del intestino delgado se pasan por alto en el tránsito de los alimentos. El intestino delgado excluído del pasaje de alimentos , que lleva la bilis y enzimas pancreáticas que son necesarias para la degradación y la absorción de proteínas y grasas , se vuelve a conectar a la última porción del intestino delgado de manera que distalmente en un tramo de 100 cms puedan mezclarse con la corriente de alimentación .
Similar a las otras cirugías descritas anteriormente , la DBP / DS  ayuda a reducir la cantidad de comida que se consume ; A diferencia de los otros procedimientos , hay una cantidad significativa de intestino delgado que es anulada por la corriente de alimentación . Además , la comida no se mezcla con la bilis y las enzimas pancreáticas hasta muy lejos en el intestino delgado. Esto se traduce en una disminución significativa en la absorción de calorías y nutrientes (en particular proteínas y grasas ) , así como nutrientes y vitaminas que dependen de la grasas para la absorción ( vitaminas y nutrientes liposolubles ) . Por último , la BPD / DS , similar al bypass gástrico y la gastrectomía en manga, afecta a las hormonas intestinales modificando el hambre y la saciedad , así como el control glucémico. El BPD / DS se considera  la cirugía más eficaz para el tratamiento de la diabetes entre los que se describen aquí .

Ventajas

1 .  resultados en una mayor pérdida de peso que BGYR , LSG , o AGB, es decir, 70 a 80 % por ciento de pérdida de exceso de peso o mayor, a los 5 años de seguimiento
2 . Provoca cambios favorables en las hormonas intestinales para reducir el apetito y mejorar la saciedad
3 . Reduce la absorción de grasa en un 70 por ciento o más
4 . Es el más eficaz contra la diabetes en comparación con BGYR , GM , y BGA.

Desventajas

1 . Tiene una mayor tasa de complicaciones y el riesgo de mortalidad que la BGA, GM y BGYR
2 . Requiere una hospitalización más prolongada que la BGA o MG.
3 . Tiene un mayor potencial de causar deficiencias de proteínas y las deficiencias a largo plazo en una serie de vitaminas y minerales , es decir, hierro , calcio, zinc , vitaminas liposolubles como la vitamina D.
4 . El seguimiento estrecho y el cumplimiento estricto de las pautas de administración de suplementos dietéticos y vitaminas  son fundamentales para evitar las complicaciones graves de las proteínas y ciertas deficiencias de vitaminas además de trastornos hidroelectrolíticos.