Valoración Clínica

Objetivos:

  1. Optimizar el estado clínico y nutricional del paciente antes de la cirugía y durante la perdida rápida de peso.
  2. Detectar y tratar enfermedades no conocidas por el paciente.
  3. Optimizar el consumo de proteínas.
  4. Prevenir déficit de vitaminas y minerales
  5. Evitar el riesgo de complicaciones médicas post quirúrgicas, (nauseas, vómitos, constipación, dumping)
  6. Promover el consumo de alimentos saludables para lograr  una alimentación balanceada y saludable.
  7. Promover hábitos alimentarios saludables para lograr y mantener un peso saludable luego de la cirugía y el resto de su vida.
  8. Indicar plan de actividad física adecuado a cada paciente.

 

En la primera entrevista clínica se evalúan los siguientes puntos:

  • Datos personales: edad, fecha de nacimiento, sexo, lugar de residencia, ocupación, aspectos culturales y religiosos relacionados con la alimentación. Con quien come y quien cocina.
  • Antecedentes personales: Patologías crónicas. Patologías relacionadas con la obesidad como: síndrome metabólico, diabetes, dislipidemia, hiperuricemia, síndrome de ovario poliquístico, infertilidad, hipertensión arterial, síndrome de apnea obstructiva del sueño. Patologías cardiovasculares. Patologías respiratorias, digestivas, endocrinológicas, neurológicas y oncológicas. Trastornos de la conducta alimentaria. Antecedentes gineco obstétricos y de comorbilidades relacionadas a la obesidad como diabetes gestacional e hipertensión en el embarazo, macrosomía.
  • Antecedentes de la obesidad en particular, peso al nacer, edad de comienzo de la obesidad, tratamientos realizados, peso máximo, peso mínimo alcanzado con dietas.
  • Antecedentes quirúrgicos
  • Antecedentes familiares de enfermedad y antecedentes de obesidad mórbida.
  • Actividad física
  • Consumo de tabaco, alcohol y drogas
  • Medicación actual
  • Examen físico
  • Estado dental, piezas dentarias propias, si faltan piezas o tiene dentadura postiza
  • Evaluación de los estudios solicitados en la primera reunión.
  • Laboratorio: Hemograma, ionograma, ácido úrico, urea, calcio, magnesio, creatinina, curva de tolerancia oral a la glucosa,( si no es diabético) insulina, hepatograma, colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos, proteínas totales y albumina. TSH. Coagulograma. Si el paciente es Diabético, se solicita Hemoglobina glicosilada A1 C, Clearence de creatinina y Microalbuminuria.
  • ECG con riesgo quirúrgico cardiológico. En pacientes mayores de 50 años y aquellos con comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes 2 y dislipidemia se solicita eco cardiograma y cámara gamma.
  • Rx de tórax, espirometria, polisomnografia y Riesgo quirúrgico neumonológico.
  • Ecografía de abdomen y renal.
  • Video endoscopia digestiva alta con biopsia y cultivo para H. Pylori. Con el fin que si esta presente erradicarlo.

En la evaluación pre quirúrgica los clínicos deben ser los encargados de evaluar todos los exámenes complementarios e interconsultas,  para poder junto a los otros especialistas del equipo dar el apto quirúrgico.

Si el paciente se encuentra en condiciones clínicas y apto para el tratamiento quirúrgico se le informa y se le explican los controles post quirúrgicos que deberá atender.

Si el paciente no presenta comorbilidades,  los controles clínicos post quirúrgicos son cada 3 meses durante el primer año post quirúrgico, cada 6 meses el segundo año y luego 1 vez por año.

Si el paciente presenta comorbilidades asociadas, el control clínico se indicará según necesidad. Si el paciente toma medicación se le deberá explicar cómo tomarla durante el preoperatorio o, si es necesario suspenderla previo a la cirugía se le deberá explicar cómo discontinuarla.

En ocasiones el paciente requerirá compensación de una comorbilidad por lo que deberemos tratarla y comunicarlo al resto del equipo. (Ejemplo: paciente que desconocía ser diabético o con diabetes descompensada que requiere ajuste de dosis de insulina o iniciar insulinoterapia. Otro ejemplo pacientes hipertensos que desconocían esta condición o hipertensos no controlados,  requieren tratamiento para lograr que se encuentren estables   para operarlos).

Durante las consultas pre quirúrgicas es necesario explicarle al paciente como serán los controles clínicos postoperatorios y la importancia de cumplirlos. Se explicará también cual será la medicación que deberá tomar en el postoperatorio.

En el prequirugico, se le indican suplementos vitamínicos y de minerales. También un protector gástrico, inhibidor de la bomba de protones ( pantoprazol 40 mg día). Vacuna antitetánica y profilaxis para trombosis venosa.

La profilaxis de trombosis venosa profunda y del tromboembolismo de pulmón (TVP/TEP) se realiza de la siguiente manera: heparina de bajo peso molecular 10 horas previas a la cirugía y dos veces por día durante la internación, botas neumáticas y deambulación temprana.

La colocación de un filtro en vena cava es una opción para pacientes de alto riesgo, como los que tienen historia de TVP/TEP, trastornos de la coagulación o estasis venosa significativa.

Si se detectan trastornos de la conducta alimentaria, se le indica control y seguimiento con psicología y psiquiatría.

Tienen también una valoración pre anestésica.

Deben comprender antes de la cirugía, que se requiere, y en este tema lo vamos a acompañar,  un cambio en los hábitos alimentarios y en el estilo de vida que le permitirá  no solo la pérdida de peso sino que además y lo más importante, el mantenimiento del peso perdido durante años.

La evaluación antropométrica y de alimentación es realizada por las Lic. en Nutrición.

Realizan una historia clínica con el análisis de la información nutricional y confeccionan un plan alimentario prequirugico. En cada una de las consultas individuales y en Reuniones de Grupo trabajan para reforzar los cambios en el hábito alimentario.

Los pacientes también son evaluados por el equipo de psiquiatría, quienes darán el apto o no. Si el paciente  no está en condiciones psicológicas o psiquiátricas será seguido por el equipo de psicopatología.

Los casos dudosos se trataran  en el ateneo   con todos los integrantes del equipo.

 

Control  clínico postquirúrgico

El control clínico es fundamental para el correcto seguimiento de los pacientes que se han operado.

Se realizaran cada 3 meses el primer año,

cada 6 meses el segundo y luego anualmente en forma indefinida.

Si el paciente presentara alguna complicación o comorbilidad, se planifican consultas adicionales según lo requiera.

 Se  realizan exámenes de laboratorio, ecografía de abdomen, densitometría ósea y análisis específicos según la necesidad de cada paciente.

Se evalúa en cada consulta el laboratorio solicitado, examen físico general, signos vitales, peso, IMC   y se pone atención en  pesquisar déficits de nutrientes, como de  proteínas, vitaminas y minerales. (Caída de cabello, edemas, parestesias).

Además se examina el estado de hidratación, si presenta nauseas o vómitos, intolerancia alimentaria, si realiza adecuadamente la ingesta de los suplementos vitamínicos y si realiza actividad física.

Se supervisa el adecuado consumo de los suplementos de vitaminas indicados.

Existe consenso internacional para la suplementación nutricional, con dos preparados polivitamínicos y mineral de por vida, como profilaxis de posibles deficiencias. Así se pueden cubrir tanto las vitaminas liposolubles como las hidrosolubles y además citrato de calcio con vitamina D.

En cada consulta se monitorea la dieta postquirúrgica la cual es rica en proteínas, baja en grasas, fibras, azúcares y calorías.

Las Proteínas, son el nutriente más importante que deben ingerir, son fundamentales para la cicatrización de heridas, para evitar la pérdida de masa magra, para producción de proteínas, como por ej. la albumina, enzimas, anticuerpos e  inmunoglobulina, etc . 

También evaluaremos en cada consulta si presenta síntomas o signos de alguna complicación relacionada con  este abordaje terapéutico.

Conclusión:

En el manejo del paciente obeso mórbido es indispensable contar con un centro de cirugía bariátrica que cuente con la presencia de un equipo multidisciplinario, capacitado en esta patología, que cuente  con un circuito perioperatorio definido, equipamiento adaptado, con un volumen suficiente de actividad, con producción académica  y con resultados seguros y eficaces.

Es crucial hacer un seguimiento de por vida a estos pacientes para  prevenir, minimizar y tratar las repercusiones nutricionales de la cirugía