Complicaciones

Deslizamiento: se refiere al deslizamiento de la pared gástrica por debajo de la banda. Esto lleva a que el reservorio inicial aumente de tamaño. Se puede presentar en cualquier momento después de la colocación, incluso luego de algunos años. Debe sospecharse si el paciente presenta vómitos, dolor epi- gástrico, empeoramiento de la clínica del reflujo gastroesofágico y, en ciertos casos, intolerancia a la comida. Su tratamiento va des- de desajustar la banda hasta algo definitivo como retirarla mediante cirugía.

Filtración: puede presentarse en el reservorio de la banda o en el puerto. Se manifiesta porque el paciente refiere pérdida en su restricción. Su tratamiento va desde reemplazar el puerto, si el daño es local, hasta cambiar o retirar la banda.

Erosión: es una de las complicaciones más temidas en el paciente con banda gástrica; su incidencia está descrita entre el 1% al 4%. Los síntomas son variables y algunos, asintomáticos. Los vómitos, la hematemesis y el dolor epigástrico son manifestaciones frecuentes. Se requiere la realización de una endoscopia para su comprobación. Su manejo pude ser por vía endoscópica si la banda está dentro del estómago en más de un 30%. Si no, se requiere cirugía para su retiro definitivo.

Estenosis: aunque se puede presentar en forma temprana en el posoperatorio también es una complicación temida meses después del procedimiento. Hay una disminución en alguna zona del tubo gástrico que lleva a dificultades graves en la alimentación del paciente. Algunas series refieren su presentación hasta en un 4% de los pacientes operados. El tratamiento inicial es médico, con dilatación endoscópica con balón y dependiendo de la respuesta y la longitud de la estrechez puede requerirse manejo quirúrgico.

Fístulas gástricas: en general descrita como complicación temprana o varias semanas e incluso meses después de una cirugía. Dependiendo del compromiso del paciente, puede llegar a ser de dificil manejo. Se trata con punción dirigida y drenaje, colocación de prótesis por vía endoscópica e incluso manejo quirúrgico de acuerdo con la evolución.

Dilatación del tubo gástrico: en aumento también debido a la popularización de esta técnica. Sus causas están asociadas probablemente con una técnica de resección inicial insuficiente que produce un incremento gradual del tamaño del tubo acompañado de una reganancia de peso. Su tratamiento debe incluir inicialmente la reevaluación del paciente en cuanto a sus hábitos y capacidad de afrontar un nuevo proceso antes de pensar en la opción de una cirugía de “re-sleeve” (remanga) o en una conversión probablemente a un bypass gástrico.

Reflujo gastroesofágico (RGE): los grupos con mayor experiencia creen que es mejor no realizar una cirugía de manga gástrica en pacientes con RGE sintomático. Aunque la discusión continúa, hoy se acepta que puede realizarse siempre que se libere y reseque bien el fondo gástrico y se corrijan los pilares del diafragma. De presentarse, se indica siempre el manejo médico con inhibidores de la bomba de protones, procinéticos y manejo dietético estricto. En casos de deterioro de la calidad de vida, se plantea una cirugía de conversión probablemente a un bypass gástrico.

Deficiencias nutricionales: el hecho de resecar casi el 80% del estómago en una cirugía de manga gástrica implica un riesgo de tener deficiencias vitamínicas como falta de vitamina B₁₂ por el defecto del factor intrínseco. Además, podría presentarse deficiencia de vitamina D que implican la monitorización clínica permanente y suplementación vitamínica para prevenirlas.

Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal: su presentación varía en los diferentes grupos con porcentajes que van desde el 1% al 25%, ocurre entre los 30 a 45 días después de la cirugía. Se asocia más con el uso de suturas circulares y posteriores a filtraciones. El diagnóstico clínico se comprueba con endoscopia, en la que se encuentran defectos de menos de 10 mm que impiden el paso del endoscopio. Su manejo inicial es endoscópico y mediante dilataciones progresivas en manos expertas que disminuyan el riesgo de perforación.

Obstrucción intestinal: el cuadro clínico de un paciente con episodios de dolor y vómitos debe hacer pensar en esta complicación, que en algunas ocasiones es de difícil diagnóstico. Se recomienda el cierre de los defectos del meso como medida de prevención. Una vez pensado, el abordaje quirúrgico debe realizarse para evitar una catástrofe tardía.

Úlceras de boca anastomótica: también pueden presentarse en forma tardía, y como en toda enfermedad ácido-péptica deben corregirse los factores causantes, por ejemplo, uso de AINE, tabaquismo y consumo de alcohol. Su manejo es médico al máximo posible, teniendo en cuenta que la cirugía revisional solo aplicaría en situaciones de recidiva.

Fístulas o filtacions de la unión gastroyeyunal: es la complicación mas temida pero no tan frecuente. Se presenta dentro de los primeros días post operatorio, con dolor abdominal, fiebre, intolerancia a los líquidos, cambio de color en el drenaje o mal olor. El tratamiento puede ser conservador (no cirugía) cuando se deja drenaje o quirurgico, en ambos casos se puede llegar a dejar una sonda de alimentación hasta que el organismo termine de cicatrizar la herida.

Colelitiasis: se observa un importante aumento en el porcentaje de pacientes que desarrollan litiasis biliar post bypass gástrico. Su manejo varía en tendencias: de grupos en los que se realiza colecistectomía profiláctica a todos los pacientes concomitantes con el bypass (aun sin cálculos); de grupos en los que se realiza la extracción de la vesícula a aquellos que presentan cálculos sin síntomas y grupos en los que solo se realiza la extracción en el mismo mo- mento si el paciente es sintomático. Los resultados no demuestran evidencia que alguna tendencia sea mejor. El protocolo que establezca cada grupo basa- do en su experiencia debe ser la pauta a seguir.

Deficiencias vitamínicas: todos los pacientes sometidos a bypass gástrico re- quieren suplemento vitamínico en el posoperatorio. Deben monitorizarse los niveles de hierro sérico, vitamina B₁₂ y calcio para evaluar si la ingesta del suplemento está manteniendo los requerimientos necesarios. Es muy importante la prevención de estas complicaciones con la educación preoperatoria que el grupo multidisciplinario realice y con un control posoperatorio permanente y periódico que reafirme en el paciente la necesidad del suplemento establecido.

Úlceras de boca anastomótica/estenosis: con relativa frecuencia se encuentra esta complicación, especialmente en derivación biliopancreática. Siempre debe recordarse que puede prevenirse administrando tratamiento previo a la cirugía con inhibidores de la bomba de protones, el cual debe mantenerse varios meses después.

Colelitiasis: al igual que lo descrito para el bypass, estas cirugías aumentan la incidencia de litiasis vesicular, por lo que debe seguirse el protocolo de cada grupo de acuerdo con lo expuesto anteriormente.

Alteraciones nutricionales: estas intervenciones obligan a tomar medidas preventivas que incluyen, por ejemplo, la medición de los niveles de vitaminas en el preoperatorio. Se debe prestar mucha atención en los controles posoperatorios a las vitaminas liposolubles, que deben suplementarse desde el posoperatorio. La vitamina A y la D deben monitorizarse con especial cuidado.

La deficiencia de calcio es menos probable si el suplemento es adecuado. Se hace mención especial a la deficiencia de vitamina B₁, que en casos extremos podría llevar al descrito síndrome de Wernicke-Korsakoff; si hay sospecha clínica, los multivitamínicos ricos en tiamina están indicados.

También puede presentarse deficiencia de ácido fólico; se hace especial énfasis en las pacientes en edad reproductiva sometidas a procedimientos con componente malabsortivo porque deben consumir ácido fólico de rutina.

Alteraciones posquirúrgicas malabsortivas: en este párrafo queremos llamar la atención sobre las consecuencias de estas intervenciones y los cambios que producen: diarrea, desmineralización ósea, algún grado de malnutrición proteica y predisposición a anemia, situaciones que son comunes en estos pacientes durante el posoperatorio.