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Recomendaciones para la realización de Cirugías Bariátricas electivas en el contexto de epidemia por SARS-CoV2 en Argentina

Documento elaborado conjuntamente con la Comisión de Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Asociación Argentina de Cirugía.

El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida es un procedimiento programado no postergable en una gran proporción de pacientes. Su retraso genera deterioro general del paciente, progresión de la obesidad y de las condiciones comórbidas que amenazan la vida, y además conllevan a un aumento de los costos de la atención médica directa e indirecta. (1-11)

Actualmente, el tratamiento más efectivo para la obesidad severa es la cirugía bariátrica y metabólica con un beneficio rápido y duradero, mejorando la calidad de vida, resolviendo o mejorando sus comorbilidades (diabetes tipo 2, hipertensión, apnea del sueño, enfermedades cardiovasculares entre otras) y aumentando la esperanza de vida de los pacientes. (12-21)

Las medidas sanitarias para prevenir contagios masivos y las restricciones impuestas por los decretos del Poder Ejecutivo en relación a la pandemia COVID-19 han tenido como efecto no deseado la parálisis de la atención médica programada en general, y del 80% de las cirugías electivas.

La continuidad de la cirugía bariátrica merece ser considerada en respuesta a dos necesidades concretas: la de evitar la progresión de una enfermedad crónica que, además, expone a un riesgo mayor de evolución desfavorable en caso de contagio por virus SARS-CoV2, (22-29) y la de reactivar el sistema de atención en salud y la economía que del mismo depende.

Considerando que los epidemiólogos expresan que la duración de la pandemia teóricamente podría extenderse hasta 2022, pero entendiendo que se generarán ventanas seguras durante su evolución, deben establecerse pautas definiendo las condiciones en las cuales la cirugía bariátrica podría realizarse en forma segura.

Dada la alta contagiosidad del virus circulante, las vías de contagio, la dificultad en la detección de su presencia en el 100% de los portadores, incluso asintomáticos, su periodo de incubación y persistencia en el ser humano, la exposición particular del personal de salud al contagio, el riesgo incrementado de complicaciones graves en pacientes obesos, y la diversidad de realidades epidemiológicas en el territorio nacional, es que se dan las siguientes recomendaciones.

Estas recomendaciones han sido realizadas en base al conocimiento que hasta el momento se tiene de la pandemia COVID-19, y apoyada en recomendaciones de expertos y consensos societarios.(22-39) Las mismas son pasibles de modificaciones rápidas por lo que deben ser consultadas continuamente ante posibles actualizaciones.

Estas recomendaciones constituyen una guía, pero no superan ni reemplazan en ningún caso el criterio médico.

DE LA REGIÓN

Fundamento: El grado de circulación viral en la comunidad es crítico para evaluar el riesgo de infección asintomática y para administrar los recursos de diagnóstico y de protección personal del equipo de salud.

  • Las tasas de nuevos contagios deben encontrarse en descenso o estables en los últimos 15 días
  • La actividad médica asistencial programada y las cirugías electivas no deben estar prohibidas por la autoridad sanitaria correspondiente.

DE LA INSTITUCIÓN

Fundamento: Las vías de contagio con el virus SARS-CoV2 son por contacto con secreciones de enfermos o por las gotas que expulsan los portadores. Por ello es fundamental que la institución donde se realice cirugía electiva siga estrictamente protocolos de aislamiento, higiene y control de personal.

  • La institución no debe superar el 10% de su capacidad ocupada con pacientes COVID19 positivos
  • Deben implementarse áreas completamente separadas para enfermos COVID19 positivos y negativos, incluyendo UTI, quirófano y vías de circulación
  • Debe implementarse medidas de información, protección y control del personal de salud de la institución a fin de evitar el contagio entre colaboradores y hacia pacientes
  • Debe reforzarse los protocolos de limpieza de las diferentes áreas de la institución a fin de reducir al máximo posible la presencia de partículas contaminantes en superficies de contacto
  • Deben proveer a los profesionales de los materiales necesarios de protección personal según el caso.

DEL EQUIPO TRATANTE

Fundamento: Se asume que el personal de salud es probablemente uno de los principales vectores de transmisión viral, además de estar expuesto a un alto riesgo de contagio en caso de tratar un paciente portador del virus sin que haya sido detectado. Por ello:

  • Todo miembro del equipo debe ser instruido en conocimientos básicos de la epidemia COVID-19, las medidas de higiene y protección personal ante cada tipo de contacto con colegas y pacientes, y de los protocolos de la institución en la que actúan que debe seguir ante un caso confirmado o sospechoso de virus SARS-CoV2.
  • Es recomendable que los miembros de cada equipo desarrollen su actividad en una única institución. De no ser así, su práctica deberá ser desarrollada en una misma área epidemiológica, evitando la itinerancia entre regiones o provincias con diferente situación sanitaria.
  • El equipo debe ofrecer servicios de consulta virtual para las evaluaciones preoperatorias y para el seguimiento postoperatorio, garantizando una fluida comunicación con el paciente.

DEL EQUIPAMIENTO DISPONIBLE

Fundamento: Es fundamental contar con los elementos de protección personal y de quirófano necesarios para cada situación de exposición a fin de reducir la posibilidad de contagio de cualquier miembro del equipo.

  • La institución debe proveer los elementos de protección personal indispensables para cada nivel de protección necesario.
  • En caso de pacientes negativos y con criterios que completen la baja sospecha de infección por SARS-CoV2, el nivel de protección será el habitual de toda cirugía.
  • En caso de pacientes sin sospecha de infección, pero sin posibilidad de testeo alguno para detección de virus SARS-Cov2, el nivel de protección será determinado por los protocolos de la institución y en concordancia con la decisión del médico responsable a cargo, comprendiendo que, dentro del contexto regional que describen estas recomendaciones, la posibilidad de portador asintomático debería ser mínima
  • Únicamente en caso de paciente positivo o sospechoso que requiera una cirugía de urgencia, el nivel de protección deberá ser nivel 3: ropa descartable, camisolín hemorrepelente, antiparras herméticas, barbijo N95 o superior y pantalla protectora facial.

DEL PACIENTE

Fundamento: Existe controversia respecto de las características de la enfermedad que podrían determinar prioridad para una cirugía electiva. Ciertas posturas recomiendan la selección de casos más favorables, menos mórbidos y más jóvenes; y otras, contrapuestas, priorizan pacientes gravemente enfermos, con mayores probabilidades de complicaciones o progresión de sus comorbilidades. Esta decisión quedará a criterio del equipo tratante, en base a su experiencia y la capacidad de manejo de pacientes más complejos, siguiendo las pautas del Consenso Intersocietario de Cirugia Bariátrica y Metabólica 2019.40

Más allá de esta cuestión, los pacientes que sean elegidos para ser operados durante la epidemia deberán cumplir los siguientes requisitos:

  • Ser menores de 60 años
  • No ser portadores de enfermedad pulmonar crónica (EPOC o asma severa).
  • No recibir medicación que pueda generar inmunodepresión.
  • Deberán haber cumplido un estricto aislamiento en los últimos 14 días, sin desarrollar actividades que los exponga al contacto con otras personas, y guardando cuidados especiales de distanciamiento en su domicilio respecto de otros miembros de la familia que posean mayor exposición social.
  • Deberán utilizar barbijo quirúrgico durante las consultas o concurrencia al centro de salud.
  • No deberán haber presentado síntomas sospechosos de contagio por virus SARS-CoV2 en los últimos 30 días previos a la intervención.
  • No deberán haber tenido contacto con paciente COVID19 positivo en los últimos 60 días previos a la cirugía.
  • En caso de infección previa por SARS-Cov2, no deberán presentar secuelas funcionales, deberán esperar 3 meses como mínimo y realizar un test reciente que descarte la presencia viral.
  • Todos los pacientes deberán ser testeados para virus SARS-Cov2 dentro de las 72 hs previas a la intervención. Esto se hará respetando las directivas y los recursos propios de cada institución. Si el paciente ha dado cumplimiento de las indicaciones médicas y tiene un resultado negativo se seguirá con el plan quirúrgico. Para el caso en que las autoridades sanitarias de la región no autoricen el test, el equipo tratante determinará si el screening clínico y estudios como radiografía/tomografía de tórax serán suficientes. Si el test fuera positivo, el procedimiento deberá ser diferido hasta que el especialista en infectología de la institución considere que es seguro para el paciente y el personal de salud.
  • Deberán ser informados de las vías de contagio del virus SARS-CoV2, las medidas de higiene necesarias para resguardar su salud y de los riesgos que implica someterse a una cirugía electiva en este contexto, asumiendo dicho riesgo por escrito a través del Consentimiento Informado. Se sugiere agregar al Consentimiento Informado el Anexo de Contingencia COVID-19 propuesto por la Asociación Argentina de Cirugía (Abril/2020).
  • Durante la internación, se limitarán las visitas a un acompañante por paciente en la habitación, siempre y cuando carezca de síntomas de sospecha y haya realizado 14 días de aislamiento estricto previo a la cirugía, y quien utilizará tapabocas durante todo el tiempo de la visita.
  • Se reducirá el tiempo de internación a su máximo posible.
  • Deberán realizar aislamiento social estricto, similar al preoperatorio, por los 30 días posteriores a la intervención, utilizando barbijo quirúrgico durante todo el tiempo posible

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